Las aseguradoras de salud ganaron $ 41B el año en que Covid-19 aterrizó. ¿Por qué están aumentando las tasas ahora? – The Denver Post
Por Christopher Snowbeck, el Minnesota Star Tribune
Claire Lindell tuvo que esperar meses para el tratamiento cuando los médicos en abril de 2020 se vieron obligados a cancelar repentinamente la cirugía de columna de la niña.
El retraso fue particularmente estresante porque la operación abordó varios problemas, incluido el alto riesgo de infección respiratoria del niño de 4 años, como el virus COVID-19 emergente.
“Ese fue un período difícil”, recordó su padre, AJ Lindell de Prior Lake, Minnesota.
Cinco años después, el viaje de atención médica de Claire ha ido bien. Y los Lindells, que siempre seguían pagando primas de seguro de salud incluso cuando la atención no estaba disponible, ayudan a ilustrar una historia financiera intrigante con la pandemia.
Claire Lindell, de 9 años, se muestra con su familia, desde la izquierda, papá AJ Lindell, hermano Owen Lindell y mamá Michelle Lindell en casa en Prior Lake, Minnesota, el lunes 17 de marzo de 2025. (Renée Jones Schneider/The Minnesota Star Tribune/TNS)
Los hospitales y las clínicas en todo el país se estaban preparando frenéticamente hace cinco años esta primavera para conservar los recursos para un aumento esperado de pacientes Covid-19 que algunos temían que pudieran abrumar el sistema de atención médica.
Sin embargo, el primer año de la pandemia fue histórico no solo para Covid-19, sino para un sorprendente efecto secundario: el sistema de salud conocido por un crecimiento inexorable en realidad brindó menos atención en la mayoría de las categorías. Los procedimientos electivos se suspendieron debido a órdenes de emergencia, e incluso después de que se levantaron, muchos pacientes aún optaron por mantenerse alejados.
Las aseguradoras de salud fueron grandes beneficiarios financieros de esta sorpresa.
Sus ganancias aumentaron un 52% a medida que continuaron recolectando primas de seguro, mientras que menos pacientes fueron al médico. Mientras que los planes de salud en todo el país informaron colectivamente un promedio de $ 27 mil millones en ganancias operativas por año entre 2017 y 2019, las ganancias operativas en toda la industria en 2020 aumentaron a $ 41.4 mil millones, según un análisis de los datos de Minnesota Star Tribune proporcionados por Mark Farrah Associates, una firma de análisis con sede en Pennsylvania que rastrea los datos de los Estados Unidos y los Territorios.
En 2020, los clientes pagaron alrededor de $ 1 billón a las aseguradoras de salud, por lo que las ganancias funcionaron con ganancias operativas de poco más de 4 centavos por dólar de ingresos, según el análisis. Eso es incluso después de que la ley federal los obligó a devolver un exceso de ganancias a través de reembolsos récord.
UnitedHealth Group, con sede en Minnesota, la empresa matriz del gigante de seguros de salud UnitedHealthcare, vio su doble trimestre de ganancias ese año. En Minnesota, tres de las cuatro aseguradoras de salud sin fines de lucro más grandes del estado, Blue Cross y Blue Shield of Minnesota, HealthPartners y Ucare, vieron una mejora notable en los resultados financieros de 2020.
Las cuatro aseguradoras más otras en toda la industria anunciaron en el momento en los paquetes de ayuda financiera para clientes y proveedores de atención médica con problemas de liquidez que redujeron efectivamente sus requisitos de reembolso bajo la Ley de Atención Asequible 2010. UnitedHealth Group solo proporcionó $ 4 mil millones en créditos premium, exenciones de costos compartidos, pagos a proveedores y otra asistencia.
Y en toda la industria, las aseguradoras impusieron la prima relativamente modesta aumenta los próximos dos años, según los datos de Mark Farrah Associates, que se deriva de presentaciones públicas con comisionados de seguros estatales. (Las estadísticas no incluyen cobertura proporcionada por los empleadores que autoinsure sus planes de salud).
Avance rápido más allá del final de la pandemia, y la historia de las finanzas de atención médica ha cambiado drásticamente: las primas están aumentando mucho más rápido ahora, en medio de un aumento de los costos de atención médica que incluye nuevos medicamentos GLP-1 costosos para la diabetes y la pérdida de peso.
Esas ganancias de $ 41.4 mil millones del primer año de Covid están hasta ahora en el espejo retrovisor que no pueden proporcionar mucho colchón contra las tendencias de hoy, dijo Cynthia Cox, una investigadora que sigue el mercado de seguros de salud individuales para KFF con sede en California.
“Los beneficios ya estaban pagados, supongo que se podría decir”, dijo Cox.
“Durante la pandemia, básicamente lo que las aseguradoras estaban haciendo era ofrecer exenciones de costos compartidos y exenciones premium. Y luego, después de la pandemia, recaudaron las primas por menos de lo que lo habrían hecho, durante esos primeros años”, dijo. “Pero ahora los costos de atención médica volverán a subir y aumentar más rápido de lo habitual, en parte debido a la inflación”.
Para los planes de salud grupales, las primas en todo el país aumentaron un promedio de 7.8% este año antes de que los empleadores hicieran cambios de diseño de beneficios para moderar los saltos, dijo Brooks Deibele, vicepresidente ejecutivo de la Oficina de Ciudades Gemelas de Holmes Murphy, un consultor de beneficios.
El aumento fue el más grande en más de una década, dijo Deibele, y fue impulsado por precios de atención médica más altos más un uso ampliado de medicamentos recetados costosos. Inicialmente con la pandemia, las mayores ganancias podrían haber permitido que algunas aseguradoras de salud absorbieran una parte de los aumentos de tarifas para los clientes el año siguiente o dos, dijo. Pero ese tiempo está hecho.
“Cualquier viento de cola financiera que los operadores tenían de la pandemia, estamos mucho más allá de eso, en este punto”, dijo Deibele, quien es líder de práctica de beneficios para empleados en la compañía con sede en Iowa.
En 2020, el Sistema de Atención Médica de los Estados Unidos vio una gran disminución en la utilización de servicios preventivos como la colonoscopia y la mamografía, así como los recortes a ciertas cirugías electivas, dijo Christine Eibner, directora de los pagos de atención médica, el programa de costos y cobertura, con sede en California Rand Corp. Hubo un gran aumento en el momento de los médicos que brindaban atención a través de Telehealth, dijo Eibner, pero no fue suficiente para compensar el decline en las visitas de la oficina.
“Algunas clínicas y proveedores de atención médica cerraron los servicios o el acceso limitado a ciertos procedimientos, y los pacientes buscaron evitar entornos de atención médica porque querían reducir su exposición a un virus altamente virulento”, dijo Stefan Gildemeister, economista de atención médica del Departamento de Salud de Minnesota.
En Minnesota, por uno, hubo alrededor de 68,000 cirugías ambulatorias en todo el estado durante 2020 que el año anterior, según datos del Departamento de Salud del Estado. Las visitas anuales de la sala de emergencias cayeron en unos 300,000 a 1.67 millones durante el primer año de la pandemia.
Los días de hospitalización y las visitas ambulatorias cayeron junto con las admisiones de cuidados agudos, que aún no habían regresado a las normas pre-pandemias en Minnesota a partir de 2023.
Claire Lindell de Prior Lake, Minnesota, indirectamente representó una pequeña porción de esta disminución.
Después de que Lindell no pudo someterse a una cirugía en abril de 2020, los médicos de Gillette Children’s Specialty Healthcare en St. Paul operaron en julio y agosto. Sus cirugías se completaron durante el año calendario, pero los funcionarios del hospital dicen que los retrasos anteriores de los pacientes tuvieron un efecto dominó.
En última instancia, algunos casos fueron empujados al año siguiente, reduciendo el salario de las aseguradoras de salud comercial durante 2020.
Durante las primeras semanas de la pandemia, hubo una disminución del 60% en la atención ambulatoria en todo el país.
“Es realmente sorprendente”, dijo Peter Huckfeldt, economista de la salud de la Universidad de Minnesota.
El resultado final aparece en la relación de pérdida médica (MLR), una métrica clave para las aseguradoras de salud que muestra el porcentaje de ingresos premium que gastan en los gastos médicos de los pacientes.
En todo el país, esta proporción cayó de 87.2% en el período previo a la pandemia al 85% en 2020, según Mark Farrah Associates.
Cuando la MLR de una aseguradora cae por debajo de ciertos puntos de referencia, el 80% en el mercado individual, por ejemplo, y el 85% en el mercado de grandes grupos de empleadores, la ley dice que las aseguradoras de salud deben pagar los reembolsos de los consumidores para compensar la diferencia. Los reembolsos alcanzaron los números récord en 2020, dijo Eibner de Rand, y se mantuvo alto al año siguiente.
Con la cobertura grupal, los reembolsos van al patrocinador del plan, típicamente el empleador, en lugar del paciente individual. Se espera que los patrocinadores del plan transmitan algunos ahorros de reembolso a los empleados, pero puede venir en forma de primas futuras más bajas, en lugar de controles de reembolso individuales.
Sin embargo, las aseguradoras “realmente no pueden acumularlo, porque están sujetos … a estos requisitos de relación de pérdida mínima”, dijo Eibner. “Así que no pudieron simplemente embolsar todo eso, tuvieron que devolverle algo”.
En los últimos tres años, los MLR han aumentado nuevamente con un mayor gasto médico. La tendencia de los gastos crecientes explica por qué las primas continúan creciendo, dijo Ezra Golberstein, profesora asociada en la División de Políticas y Gestión de la Salud en la U.
“Este es un período en el que estamos viendo cosas como la explosión de las drogas GLP-1, que son muy costosas, y estamos viendo el crecimiento continuo de muchas drogas biológicas diferentes que también son muy caras”, dijo Golberstein. “Es decir, nada de la consolidación continua de los sistemas de prestación de atención médica, lo que también aumenta los precios”.
La inflación general ha estado llegando a los presupuestos del proveedor de atención médica, ejerciendo una presión al alza sobre los costos, señaló Eibner. También citó “escasez de la fuerza laboral que puede estar afectando los precios”.
Los márgenes de beneficio promedio de las aseguradoras cayeron a aproximadamente el 2.4% en 2023, los datos de más recientes están disponibles, según Mark Farrah Associates, más bajo que el período pre-pandemia. Los datos incluyen cobertura de mercado individual, grupos totalmente asegurados y cobertura de Medicaid y Medicare proporcionada a través de planes de salud privados.
La combinación precisa de los factores que aumentan las primas pueden variar según el mercado, dijo el Cox de KFF, y señaló que las aseguradoras de salud del mercado individual no suelen cubrir los medicamentos GLP-1 para la pérdida de peso. Aun así, esas primas en todo el país han aumentado aproximadamente un 7% este año, la tasa de crecimiento más alta desde antes de la pandemia.
Los gastos privados de seguro de salud siempre tienden a aumentar, pero para 2020 cayeron un 0,4% en general. El gasto del gobierno federal, incluidas grandes inversiones para el desarrollo de vacunas y para ayudar a los proveedores de atención médica, creció en más de un tercio, lo que impulsó un aumento general en los gastos de atención médica para fin de año.
HealthPartners, con sede en Bloomington, Minnesota, dijo que su división de seguros de salud vio reclamos inferiores de lo esperado durante aproximadamente tres meses en la primavera de 2020, seguido de un repunte significativo en las reclamaciones en el tercer y cuarto trimestre.
La aseguradora dijo que 2023 marcó su tercer año consecutivo de costos de reclamos registrados, incluidos $ 650 millones en gastos de medicamentos recetados, un aumento del 15%.
“Específico para GLP-1, pagamos alrededor de $ 12.5 millones por esa clase de drogas en 2022 y $ 46.1 millones en 2023”, dijo la aseguradora. “Dado el alto costo … Ponemos limitaciones y exclusiones en esta categoría de medicamentos para 2024 porque sabemos que nuestros miembros no pueden pagar los aumentos de primas que se requerirían para cubrir el medicamento”.
Los controles de costos por parte de las aseguradoras se vuelven controvertidos cuando los pacientes sienten que las negaciones de cobertura están bloqueando la atención necesaria. AJ Lindell dijo que tenía que pasar meses a fines de 2021 y 2022 pasando por varias apelaciones para que una aseguradora pague por la atención en el hogar de Claire.
Fue uno de varios de estos episodios que la familia ha sufrido a lo largo de los años, dijo, pero no hubo cobertura en los primeros 18 meses de Covid. Durante ese período, la asistencia financiera de los planes de salud a menudo incluyó renunciar a ciertas reglas que impulsan las negaciones.
Claire Lindell nació con una condición genética cuyos impactos se extienden a su corazón y pulmones.
Las cirugías en 2020 abordaron múltiples curvaturas de su columna vertebral y claramente han ayudado a su función pulmonar, dijo AJ Lindell. Los procedimientos también le permitieron mantener la cabeza levantada y mirar a su alrededor más fácilmente, dejándola conectarse mejor con compañeros y familiares y observar el mundo circundante.
El buen resultado mejoró el estrés de ese retraso inicial del tratamiento, dijo Lindell, junto con el desafío de las hospitalizaciones repetidas durante la emergencia de salud pública.
“Ella está prosperando en la escuela”, dijo. “Ella puede salir al mundo e interactuar con la gente y dejarla.
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Publicado originalmente: 21 de marzo de 2025 a las 3:53 pm MDT
